中澤まゆみ（なかざわ・まゆみ）

1949年長野県生まれ。雑誌編集者を経てライターに。
女性・移民・マイノリティをテーマにルポルタージュなどを書くが、
介護をきっかけに在宅ケアと福祉分野にテーマを移した。
20年間にわたる友人、家族の介護歴を生かした綿密な取材には定評がある。

著書に『ユリ─日系二世NY ハーレムに生きる』（文藝春秋）、『おひとりさまの「法律」』（法研）、『おひとりさまの終活』（三省堂）、
『おひとりさまでも最期まで在宅』『人生100年時代の医療・介護サバイバル』（いずれも築地書館）、
『認知症に備える』（自由国民社）など多数。

在住の世田谷区では、2010 年から市民目線でシンポジウムや講座を開催し、
市民を含めた多職種連携をテーマに「ケアコミュニティ　せたカフェ」を共同主宰、講座活動を行うほか、
「せたがや居場所サミット」などを開催する。世田谷区認知症施策評価委員。
毎日新聞のウェブ「医療プレミア」でコラムを連載中。

宇都宮宏子（うつのみや・ひろこ）

1959年福井県生まれ。病院で訪問看護を経験し、在宅ケアの世界へ。
介護保険創設当時、ケアマネジャー・在宅サービスの管理・指導の立場で働きながら、
病院から在宅に向けた専門的な介入の必要性を感じ、2002年、京都大学医学部附属病院で「退院調整看護師」として活動。
2012年に「在宅ケア移行支援研究所」を起業・独立。
医療機関の在宅移行支援、地域の医療介護連携推進、在宅医療推進事業研修、コンサルタントを中心に活動。

主な著書・共著に『退院支援実践ナビ』（医学書院）、『看護がつながる在宅療養移行支援』（日本看護協会出版会）、
『退院支援ガイドブック』（学研メディカル秀潤社）、
『終末期看護　エンド・オブ・ライフ・ケア』（第４章　終末期における退院支援、メヂカルフレンド社）など。

はじめに

第1章　ひとり暮らしの父が倒れた！
鍵屋まで呼んでの大騒動
はじめは検査のための入院だった……
検査で発覚した膀胱がん肥大と「硬膜下水腫」
2週間程度で退院のはずが……
「寝かされきり」から「寝たきり」になった父
要介護1から要介護5に
施設を選択肢に入れてみたものの
「地域包括ケア病棟」への転院
患者家族になった医師の体験
医療には「待つケア」がない
施設への入居を阻む夜の「痰吸引」
気がついたときには、すべてが後手に
病院は生活の場ではない
「生活」に戻れないまま、コロナ下で逝った父
父、いえに帰る
「安静仰臥（あんせいぎょうが）」が引き起こすこと
リスク管理が優先される病院
終末期は両親と過ごす密な時間

第2章　いえに帰るために

●退院支援のスペシャリストに聞く
高齢者の入退院時に考えておくこと
宇都宮宏子さん（在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表）
入院は日常生活の遮断
スムーズにいえに帰るために
病院を人生の終着点にしない
資料　病院によって違う入院日数

●訪問診療医に聞く
家族の入退院を自身で経験して思うこと
山下晋一さん（東京都内でクリニックを運営する訪問診療医）
病院と訪問診療の「回復の定義」の違い
在宅復帰の決め手となった弟の決意
リハビリ以外の視点も大事
高齢者の入院は命がけ
宇都宮宏子のひとこと�@
コラム　入院時に用意したいもの

●医療ソーシャルワーカー（MSW）に聞く
病院内で唯一の福祉職だから言えること
前田小百合さん（三重県立志摩病院地域連携室長／医療ソーシャルワーカー）
長期入院は、暮らしの質を下げる
「追い出される」から「家に戻れてうれしい」に
希望をできるだけ聞き取る
宇都宮宏子のひとこと�A
コラム　差額ベッド料のトラブルをなくすために

●ケアマネジャー（居宅介護支援員）に聞く
本人・家族と専門職の間の翻訳が役目
小島操さん（社会福祉士／精神保健福祉士／主任介護支援専門員）
新型コロナ下で困難になった入院
ケアマネジャーの役割
本人の思いを大切に
宇都宮宏子のひとこと�B
資料　在宅サービスの種類

●ホームヘルパーに聞く
在宅ケアの「生活の質」を守るには
藤原るかさん（ホームヘルパー／社会福祉士）
自宅には五感で安心できる自分の位置がある
入院は人の気持ちを弱くすることを理解する
ヘルパーがいなくなったら「在宅」は？
宇都宮宏子のひとこと�C
資料　本人・家族・病院・在宅チームで取り組む退院支援・退院調整フロー図

●訪問看護師に聞く
訪問看護は医療の必要な人の在宅生活を支える要
間渕由紀子さん（訪問看護宮沢の太陽責任者／ふらっと相談暮らしの保健室たま主宰）
ていねいな説明が安心を生む
医療保険と介護保険、訪問看護は2つある
退院後の生活を支える
宇都宮宏子のひとこと�D
コラム　介護に利用できる障害者のための制度

●福祉用具専門相談員に聞く
自立を支援する環境づくりに役立つ福祉用具
山上智史さん（株式会社K-WORKER 環境改善部統括部長）
退院までの準備
落ちた機能を戻す福祉用具
福祉用具レンタルへの逆風
宇都宮宏子のひとこと�E

●訪問リハビリ専門職に聞く
リハビリで病院と在宅の暮らしをスムーズにつなぐ
伊藤匠さん（悠翔会在宅クリニック新宿　理学療法士）
必要な病院との情報共有
リハビリにも早期からの関わりが必要
サービスをどう選ぶか
リハビリ専門職の役割は？
宇都宮宏子のひとこと�F
コラム　やめよう、安易な身体拘束への同意

●訪問歯科医に聞く
安易に食事を禁じないで、口から食べることを大切に
澁谷英介さん（澁谷歯科医院院長）
退院後の低栄養に要注意
入れ歯や口腔ケアの役割は？
認知症の人には訓練よりも支援
食べられない理由は、歯だけとは限らない
宇都宮宏子のひとこと�G
コラム　身元保証と医療同意

●管理栄養士に聞く
最期までおいしく食べるために
���ｱ美幸さん（東葛クリニック病院医療技術部／管理栄養士／臨床栄養師／在宅栄養専門管理栄養士／在宅訪問管理栄養士）
「禁食」よりもまずは「評価」を
病院での管理栄養士の仕事とは
「訪問栄養士」による地域での栄養サポート
「訪問栄養士」を見つけるには
宇都宮宏子のひとこと�H
コラム　ご飯が食べにくくなったときには

●訪問薬剤師に聞く
その人の「生き方」を邪魔しない服用支援
大石和美さん（丸山薬局管理薬剤師／プライマリケア認定薬剤師）
通えなくなったら訪問に
それぞれの生き方に合わせた服薬支援
工夫をこらしてスムーズに服薬
訪問薬剤師を利用するには
年齢を重ね増える薬
宇都宮宏子のひとこと�I

●病院の退院支援看護師に聞く
本人が「どうしたいか」を真ん中に置いた退院支援を
安部節美さん（日本医科大学付属病院患者支援センター　副センター長）
患者が「いえに帰る」ためのシステムを
「退院支援」の4つの段階
病院と地域をつなぐ大切さを知る
「おうち」をめぐるこれからの方向
宇都宮宏子のひとこと�J
コラム　胃ろうに対する誤解と正しい知識
コラム　特養でできる医療行為とは

●再び訪問診療医に聞く
地域の医療・介護体制を整備し、人々の意識を変えよう
佐々木淳さん（医療法人社団悠翔会理事長　診療部長）
よかれと思って「人権侵害」
制度的には帰れるが
「介護」が足りない
必要なところにきちんとした給付を
宇都宮宏子のひとこと�K

おわりに

　2017年に母、2020年に父、そして、今年2024年の5月には20年間「主介護者」を続けてきた認知症の友人を見送った。

　母92歳、父96歳、友人89歳。看取りの場所は三者三様だった。母は自宅、父は医療療養施設、友人は特別養護老人ホーム。母と友人については「できるだけやった」という納得感がある。しかし、自宅で転倒し、念のためにと検査入院したのがきっかけで、いえに戻ることができなくなってしまった父については、さまざまな後悔が残った。

　当時95歳だった父は、要支援２から要介護１になったばかり。フレイルが進んで歩行がおぼつかなくなっていたので、遠距離介護をしていた娘としては「見守り」をもう少し手厚くと、考えていた矢先だった。入院は「念のための検査」が目的で、「なにもなければ、入院は2週間程度」といわれていた。ところが、退院前日、誤嚥性肺炎を起こしたことで入院が長引き、1か月足らずであっという間に「寝たきり」になった。

　うかつだったのは、超高齢者の入院についての私の想像力が、いまひとつ十分ではなかったことだ。病院での「安静仰臥（あんせいぎょうが）」が引き起こす弊害については、短期間の入院で認知症が一気に進んだ友人や母の経験などを通じて学んできたつもりだったが、そこそこ元気だった父がこれほどすばやく「寝たきり」になることには、不覚にも思い至らなかった。

　父の場合はうまくいかなかったが、どうしたら病院からスムーズにいえに戻ることができるのか。その方法を探ってみたいと思った。考えてみると「退院支援」や「医療と介護の連携」という言葉を聞いたことはあっても、実際にはどう行われているのかを、本人や介護家族は知らない。医療や介護の専門職でも、自分の専門以外ではイメージがうまく浮かばない人が多いだろう。

　そこで、退院する高齢者をいえに戻し、退院後の本人の暮らしを立て直しながら、穏やかな最期につなぐことに尽力している医療と介護の専門職たちに、それを叶えるために、どんなことをしているかを聞くことにした。そして、そうした人たちの現場での活動や、仕事のポイント、問題のあり方や解決の糸口がもっとリアルに目に浮かぶよう、「おうちへ帰ろう」の合言葉で退院支援のシステムを全国に広めてきた、宇都宮宏子さんにも協力していただいた。

　本書は、介護情報誌『Better Care（ベターケア）』での連載（2019年秋号〜2023年夏号）を元に加筆、追加取材した。介護保険制度のゆらぎや在宅介護人材の不足で、退院後の「その人らしい生活」の立て直しは年々むずかしくなってきた。そんな時代だからこそ、歳を取っても最期まで、自分の「暮らしの場」があり続ける社会を、本人、家族、医療・介護・福祉の専門職、市民、行政が、ともに考えていくことがあらためて求められている。

「在宅ケア」にかかわる本を書き始めてから、本書が10冊目になる。今回は本人を送り出す病院の「患者支援センター」の責任者から、在宅で訪問を行う医療・介護の専門職まで、医療と介護の現場で「いえに戻って、最期まで」を応援する13人のプロに登場いただいた。

「入院はその人のＱＯＬ（生活の質）を段階的に下げていく」と、訪問診療医の佐々木淳さんが本書でも語っているが、大腿骨骨折、脳梗塞、心筋梗塞、誤嚥性肺炎、がんなどで入院し、退院した本人の状態を見て、「このまま自宅で介護できるのか」「本人は元の暮らしに戻れるのか」と不安を抱く家族は多い。

　若い時期の入院では、病気の治療を終えたら、比較的スムーズに自宅に戻ることができるが、高齢者は入院中に起こった変化を引きずって退院することが少なくない。医療を引き続き必要としたり、今までのように日常生活を続けることができなくなったり、治らない病気をもってしまったり、体調が不安定で入退院を繰り返したり……。そうした人たちが「生活の場」に戻って暮らしていくためには、さまざまな応援を必要とする。

　介護に加え、医療が必要となったことで「いえではもう無理と、先生に言われた」と、介護施設についての相談を受けることも増えてきた。そんなとき、いつも思うのは、本人にとって住み慣れた「いえ」での生活をいきなり断ち切るのではなく、少なくとも退院後「いえ」でできること、在宅での医療と介護の可能性と介護負担の軽減について、もう少し家族や介護者に知ってほしいということだった。本人がこれからどう暮らしていきたいのかを聞き出し、お互いのストレスを軽減することで、過酷になりがちな介護もやわらいでいってほしい。そんな願いから、本書は生まれた。

　最近、介護現場の二極化を、いろんな場面で感じる。いっぽうのキーワードは「効率化」。これはＩＣＴなどの導入で介護の「生産性」を向上していこうという方向で、介護を誰でもできるようにモデル化し、ムダを省いて利益を上げることをめざす、厚労省が進める方向だ。介護では在宅でも施設でも、病院の「医療モデル」とは違う「生活モデル」をつくってきた。このまま効率化を過度に推進していけば、介護が医療的な「管理モデル」になってしまうと危惧する人もいる。

　もういっぽうは人と人とのつながりを大事にし、自身の技術も磨きながら、関わりのプロセスを積み重ねていくケアのあり方だ。こちらは、仕事への矜持を持つことができるかわりに、手間も人手もかかる。国はこの方向の支援には消極的だが、こうあってほしいケアはどちらかと聞かれれば、こちらを挙げる人が圧倒的だろう。

　今回、登場していただいた13人の専門職は、こうしたケアを大切にしている人たちだ。忌憚のない意見をいただいたことに感謝したい。ここにデイサービスやデイケア、小規模多機能型やショートステイなどの「居宅介護」と、地域のサポート資源が入れば、在宅を応援するネットワークができあがるが、今回は残念ながらそこまで加えるスペースがなかった。

「協力」では足りないほどの、たくさんの助力・助言をくださった宇都宮宏子さんからは、読者へのこんなメッセージをいただいた。

「治せない病気があっても、入院前と比べて暮らしづらさがあっても、医療やケアのサポートを上手に使えば、暮らしの場へ帰ることはできます。そうしたことを、病院で当たり前の風景にしたくて、20年前から活動してきました。中澤さんのおかげで、皆さんに知っていただくことができて、感謝しています。一緒に暮らし方を再構築していきましょう」

（中略）

　誰もが自分の望んだ場所で、最期まで穏やかに暮らせる「ケア社会」の実現を願って。